癒着胎盤スペクトラムの見取り図 ― 第2回：誰を詳しく見て、どう検査するか

癒着胎盤スペクトラム（PAS）を疑って詳しく見る対象を、37名の専門家パネルは帝王切開既往など4項目で定めました。ただし、いつ見るかは同じパネルの中でも割れ、妊娠11〜14週を推したのは4名です。産科ガイドライン2026 CQ307 の推奨に週数の限定はありません。第2回は、誰を詳しく見て、その所見が何によって変わるかを整理します。

Obstetric Strategist 2026.10.01

本連載は産婦人科専門医が執筆しています。頻出する略語は記事末尾の付録にまとめ、本文では初出時に展開します。

Jauniauxらは総説で、出生前の画像は診断検査というよりスクリーニングないし予後の道具と記述するのが最も適切だ、としています（Jauniaux 2025）。 本稿が扱うのは、出生前の画像のうち超音波のほうです——誰を詳しく見て、その所見が何によって変わるか。
37名のDelphi調査は誰を詳しく見るかで合意しましたが、いつ見るかは、そのパネルの中でも合意されていません。 この調査は、帝王切開既往1回・複数回の帝王切開既往・子宮筋腫核出術の既往・PASの既往の4項目で合意しました（Jauniaux 2023）。一方、所見を同定するのに最適な週数は決まらず、妊娠11〜14週を推したのは37名のうち4名でした（同）。同じ著者らの2025年の総説は、高リスク妊婦の同定を妊娠11〜14週または20〜22週の定期超音波検査に置いています（Jauniaux 2025）。産科ガイドライン2026 CQ307 の推奨は、帝王切開既往があって前置胎盤を認めればPASを疑い精査する、というもので、週数の限定はありません（CQ307 Answer①）。妊娠24週から27週の以降という時期が示されるのは、解説のほうです（同解説2）。
非専門の術者が行う定期の中期超音波でPASを見つけられるかについては、Jauniauxらの系統的レビューがデータを見出していません。 前置胎盤・低置胎盤に帝王切開既往が重なる妊婦を対象としたこのメタ解析は、後ろ向き5研究で感度88.0%・特異度90.0%、前向き9研究で感度97.0%・特異度97.0%と報告しています。いずれも、PASを疑って詳しく見た妊婦に、診断する目的で超音波を行ったときの値です（Jauniaux 2017）。
所見は、どう検査したかで変わります。 プローブの圧を強めれば筋層厚は容易に操作できます（Waller 2025）。胎盤レイクは、母体の体位・子宮収縮・胎盤が子宮腔内のどこにあるか・プローブの直接圧で大きさ・数・形が変わりうる一方、ラクナの形や数の大きな変化は、このうち体位・子宮収縮・プローブの圧とは関連しません（Jauniaux 2024）。検査のしかたは、所見の値そのものを変えることもあれば、所見の大きさ・数・形を変えることもあります。ただし、ラクナとレイクを分けるのは、この変わりやすさではありません。母体胎児医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine：SMFM）は、前壁の低置胎盤・前置胎盤では経腟超音波を用いるとしたうえで、検査のしかたについて具体的な手技を示しています（Shainker 2021）。

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PASを疑って詳しく見る対象を、専門家パネルは既往で定めています。運営委員会の指揮のもとで行われた修正Delphi調査（専門家に匿名で複数回の投票を繰り返し、合意に達したかどうかを判定する手法）では、外部専門家35名に依頼して31名が第1ラウンドに参加し、そのうち30名（97%）と運営委員7名の計37名が3ラウンドすべてを完了しました。提示された11の患者特性のうち合意に達したのは4つで、帝王切開既往1回、複数回の帝王切開既往、子宮筋腫核出術の既往、PASの既往です。このいずれかがあれば詳細なPAS超音波評価の適応になる、というのが合意の内容です（Jauniaux 2023）。

ここでの「合意に達した」は、投票の結果そうなったという意味です。診断精度が示されたわけではありません。同じ調査は、超音波サインのうちどれを報告書に載せるかについても合意していますが、それも性質は同じです（同）。

なお、著者ら自身が本文で、筋腫核出術後のPASのリスクは低いこと、そして筋腫核出瘢痕妊娠の報告が全部で9例にとどまることを付記しています（同）。

対象が既往で決まるのに対して、いつ見るかは、その専門家パネルの中でも決まっていません。

Jauniauxらは2025年の総説で、PASの確率が高い妊婦の出生前リスクプロファイルを、妊娠11〜14週と第2・第3三半期の二つの時期それぞれについて挙げています（Jauniaux 2025）。胎盤内のラクナ（lacunae。胎盤の中にできる、大きく不整な無エコーの空隙で、胎盤が虫食い状に見えると表現されます）は両方の時期に挙がりますが、第2・第3三半期では、栄養血管を伴い4個を超えるという条件が付きます。同じ総説は、こうした高リスク妊婦の同定を、妊娠11〜14週または20〜22週の定期超音波検査に置いています。対象は、帝王切開既往があって低置胎盤または前置胎盤である妊婦、あるいは他の子宮手術の既往がある妊婦です（同・Fig. 6）。

図1　Jauniauxらの総説が挙げる、PASの確率が高い妊婦の出生前リスクプロファイルです。二つの時期は同じ項目の言い換えではなく、所見の範囲と条件が変わります。第1項目（子宮下節の帝王切開既往が1回以上）は両時期で同一です（Jauniaux 2025）。

産科ガイドライン2026 CQ307 の推奨（Answer①）は、帝王切開の既往を有する妊婦に前置胎盤を認める場合にはPASを疑い精査する、というもので、週数の限定はありません。週数が出てくるのは解説のほうです。「妊娠24週から27週の以降に」（原典の表記のまま）帝王切開の既往があり前置胎盤が疑われる場合にはPASを疑って精査を進める必要がある、と記しています（CQ307 解説2）。同CQがこの時期の根拠として挙げているのは、2006年の文献です（同・文献6）。同じガイドラインのCQ304は、胎盤の位置関係が妊娠の経過で変わることを踏まえて、前置胎盤を確認する週数を妊娠20週以降としています（CQ304 解説1）。

出生前の超音波診断について、前置胎盤・低置胎盤に帝王切開既往1回以上が重なる妊婦に組み入れを限定したシステマティックレビュー・メタ解析があります。この解析が癒着胎盤の確認の基準としたのは、胎盤絨毛が筋層に直接付着している、あるいは子宮壁に侵入しているという病理組織学的所見か、病理標本によらない、分娩の場での執刀医による直接の確認か、のいずれかです。

その基準が、どれだけ確かなものとして扱えるかも、著者らは自ら採点しています。QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2、診断精度研究のバイアスリスクを評価するツール）による評価で、参照基準については、すべての研究が判定不能でした。ここでの判定不能とは、バイアスが大きいという意味ではなく、正確に判定するだけの情報が報告されていないという意味だと明記されています（Jauniaux 2017）。

この参照基準のうえで、後ろ向きの5研究を統合すると感度88.0%（95%信頼区間81.0〜93.0）・特異度90.0%（88.0〜93.0）、前向きの9研究では感度97.0%（93.0〜99.0）・特異度97.0%（97.0〜98.0。原典の表記のまま）でした（Jauniaux 2017）。

同じ論文が主な限界として挙げているのは、後ろ向き研究における出版バイアス、前置胎盤の診断における研究間の異質性、診断週数のばらつきの3つです。著者らはこれに続けて、超音波は術者依存であり、単施設の研究は専門施設の熟練した術者によって行われるため、そうした研究は超音波の精度をしばしば過大評価する、と述べています（Jauniaux 2017）。そのうえで、こう書いています。

非専門の術者が行う定期の中期超音波検査において、癒着胎盤のスクリーニングにおける超音波の役割についてのデータを、我々は見出さなかった（Jauniaux 2017）

先ほどの感度と特異度は、PASを疑って詳しく見た妊婦に、診断する目的で超音波を行ったときの値です。著者らはこの論文の結びで、胎児形態異常のスクリーニングにならった、標準的な断面を定める国際的なスクリーニングプロトコルを作るべきだとし、PASのリスク因子を初回の妊婦健診と中期のルーチン超音波での臨床評価に組み込むことを求めています（同）。

超音波と磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging：MRI）の両方を受けた高リスク妊婦を集めたシステマティックレビュー・メタ解析では、組み入れた17研究1,301例のうちPASは457例で、有病率は35.13%でした。著者らはこれを、一般集団について推定されている0.17%という有病率よりはるかに高いとしたうえで、組み入れが通常よりはるかにリスクの高い特定の部分集団だったために、標本抽出の仕方が検査の精度を過大評価させた可能性がある、と述べています（De Oliveira Carniello 2022）。

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見るべき所見のリストは、合意で決まっています。先ほどのDelphi調査は、11の従来サインのうち7つについて、高リスク妊婦で評価して中期の定期スキャンの報告書に含めるべき所見だ、と合意しました。この11のサインの定義そのものは本調査が作ったものではなく、異常侵入胎盤（abnormally invasive placenta：AIP。PASとほぼ同義に用いられてきた旧称）に関する欧州作業部会（European Working Group on abnormally invasive placenta：EW-AIP）が提案した標準化リストに由来します（Jauniaux 2023）。合意の閾値は事前に70%以上と定められています。賛成した人数は、胎盤ラクナの37名中36名（97%）から、筋層の菲薄化と架橋血管（胎盤から筋層を越えて、子宮漿膜の外まで伸びることもある血管）の28名（76%）まで幅がありました（Jauniaux 2023）。系統的レビューから拾い上げられた新しいサイン8つは、いずれも合意に達しませんでした。著者らは理由として、ルーチンの超音波装置で特定のソフトウェアが使えるとはかぎらないという技術的制約か、新しいサインを用いることについての前向きデータが限られていることか、あるいはその両方を、推測として挙げています（同）。

図2　7つの所見は、診断精度の順ではなく、高リスク妊婦の中期の定期スキャンの報告書に含めることに賛成した専門家の割合の順に並びます。破線は事前に定められた合意の閾値（70%）で、7所見はいずれもこれを超えています。最上位は循環の所見である胎盤ラクナで、最下位は筋層の菲薄化と架橋血管が並びます（Jauniaux 2023）。

では、これらの所見は何を反映しているのか。Jauniauxらは2022年のオピニオン論文（著者らはこれを commentary と呼んでいます）で、主な超音波所見を二つに分けています。子宮の輪郭あるいは子宮胎盤界面の異常——clear zone の消失（胎盤後方の低エコー帯が見えなくなること）、筋層の菲薄化、胎盤の膨隆——と、子宮胎盤循環の異常——胎盤下の血流過多（カラードプラで、胎盤の下の血流が目立って増えること）とラクナです。そして輪郭の異常は、瘢痕化に続く子宮のリモデリングの結果として生じるものだとしています。このリモデリングは、胎児先進部とBraxton-Hicks収縮の共同作用によって子宮下節が伸展される第3三半期に、また複数回の帝王切開既往がある妊婦で、より顕著になります。図1 に挙げた第2・第3三半期のリスクプロファイル（Jauniaux 2025）のうち、胎盤後方の clear space の消失（さきの clear zone の消失と同じ所見で、総説ごとに語が違います）・筋層厚1mm以下・膀胱側への胎盤の膨隆は、この輪郭の側にあたります。

さらに著者らは、複数回の帝王切開既往があって低置胎盤・前置胎盤を呈する妊婦では、輪郭の異常が非PAS例とPAS例で同程度の頻度で見つかったと報告しています。これらのデータは、輪郭の異常が癒着そのものではなく、子宮下節の瘢痕化とリモデリングの結果として生じるという考えを支持する、というのが著者らの述べ方です（Jauniaux 2022e）。

同じ著者らは2025年の総説で、子宮胎盤循環・胎盤内循環の変化のほうがより特異的だと書いています。とくに、複数回の帝王切開既往と子宮下節への胎盤付着が重なるときに、という限定が付いています（Jauniaux 2025）。

同じ2022年のオピニオン論文は、循環の異常が、満期近くで確認されたPASの大多数に見られる所見だ、と書いています。ただし妊娠中期の前半では、胎盤下の血流の変化は、帝王切開瘢痕妊娠でも、PASではない低置胎盤・前置胎盤でも同様だ、としています。著者らは、妊娠中期の前半に完成した胎盤（definitive placenta）の下で血流が増えるのは本質的に生理的な現象で、胎盤が横へ広がっていくことの結果だ、と述べています。加えて、妊娠後半の「胎盤下」あるいは「子宮膀胱間」の血流過多については、何をもって血流過多と呼ぶのかの定義がいまだ定まらず、異常の程度を測る血流スコアも存在しない、としています。循環の側のもう一つの所見であるラクナについても、PASのすべてに現れるわけではありません（Jauniaux 2022e）。

合意の側から見ると、並び方は違って見えます。7サインの最上位は胎盤ラクナ（97%）で、これはJauniauxらが循環の異常に挙げる所見です。しかし次に来るのは輪郭の異常である clear zone の消失（95%）で、最下位の76%にも輪郭の異常である筋層の菲薄化が入ります（Jauniaux 2023・Jauniaux 2022e）。SMFMの報告は、EW-AIPの11マーカーを5つに統合していますが、ここでも輪郭と循環に階層はつけられていません（Shainker 2021）。

胎盤ラクナと胎盤レイク（placental lakes。胎盤内の血液の溜まりで、大きさも位置も形もさまざまで、echogenic cystic lesion に変化した場合を除けば、それ自体に臨床的な意義はないとされます）の区別について、Jauniauxらは、両者は同じ胎盤に共存しうるし、どちらも妊娠の進行とともに大きさと形を変える、としています。そのうえで、両者を分けるものを次のように述べています。

ラクナをレイクから分けているのは、その下にある子宮胎盤循環の変化と、子宮手術後の瘢痕化に続く子宮輪郭の変化との関連である（Jauniaux 2024）

著者らはあわせて、両者が何によって変わるかを挙げています。レイクは、母体の体位、子宮収縮、胎盤が子宮腔内のどこにあるか、そして超音波プローブの直接の圧によって、大きさ・数・形が変わりうる。一方ラクナについては、母体の体位、子宮収縮、プローブの直接の圧は、形や数の大きな変化とは関連しない、と記されています（同）。

胎盤後方の筋層厚が1mm未満であることは、PASの超音波マーカーとして記述されてきました。ただし報告されている性能は、感度22〜100%・特異度72〜100%と大きく開いています。Wallerらの総説は、おそらくその理由は、妊娠が進むにつれて筋層が自然に薄くなることと、プローブの圧を強めれば筋層厚を容易に操作できてしまうことだろう、としています（Waller 2025）。

つまり、検査のしかたは二通りの形で所見に関わります。筋層厚のように所見の値そのものが変わる場合と、レイクのように大きさ・数・形が変わりうる場合です。ただし、著者らがラクナとレイクを分けるものとして挙げているのは、この変わりやすさの違いではなく、その下にある循環と輪郭の変化との関連です。SMFMの報告は、その検査のしかたを、第1三半期と第2・第3三半期に分けて具体的に示しています（Shainker 2021）。

図3　SMFMが示す超音波検査の進め方です。原典は第1三半期と第2・第3三半期を別に置いており、第2・第3三半期では所見ごとに手技が割り当てられています。所見の定義ではなく、その所見を見るための手技です。図には、原典の表が挙げる5つの所見のうち、本文で扱う2つ（胎盤ラクナ・子宮胎盤界面）の行を抜き出しています（Shainker 2021）。

同じ報告は、個々の所見を単独で見るのではなく、複数の超音波マーカーを組み合わせたときには、性能が大幅に向上する、としています。感度81.1%（95%信頼区間69〜94）、特異度98.9%（98〜100）です。ただしこれはSMFM自身の測定ではなく、同報告が引くPilloniら2016年の報告の値です（Shainker 2021）。

同じ報告は、これらのマーカーを扱った多くの研究がPASとの関連を調べる設計であって診断精度を測る設計ではないこと、そして研究がマーカーの明確な定義を示していないことを、自ら述べています。ここに挙げたマーカーの多くは帝王切開既往と前置胎盤のある妊婦で研究されたものであり、これらのリスク因子をもたない妊婦でも、マーカーはしばしば見つかり、その多くはPASを伴わない、とも述べています（Shainker 2021）。

標準化されたアプローチを用いた場合の第2・第3三半期の超音波マーカーの性能として、Wallerらの総説は感度87%・特異度77%という値を挙げています。先の81.1%・98.9%とは別の研究の、別の条件での値です。これは総説自身の測定ではなく、同総説が引くHappeら2021年の報告の値で、信頼区間は総説に記載がありません（Waller 2025）。同じ総説は、これらの第2・第3三半期のマーカーが第1三半期後半にも見られる場合がある、とも付け加えています（同）。

検査のしかたを整えても、報告される感度と特異度は研究ごとにばらつきます。Jauniauxらは総説で、出生前の画像は診断検査というよりスクリーニングないし予後の道具として記述するのが最も適切だ、としています（Jauniaux 2025）。次に問われるのは、別のモダリティで補えるかどうかです。

次回は、撮ったMRIが超音波に何を足すのかを扱います。

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PAS — placenta accreta spectrum（癒着胎盤スペクトラム）
AIP — abnormally invasive placenta（異常侵入胎盤。PASと同義に用いられてきた旧称）
MRI — magnetic resonance imaging（磁気共鳴画像）
EW-AIP — European Working Group on abnormally invasive placenta（異常侵入胎盤に関する欧州作業部会。11の標準化サインの定義の出どころ）
SMFM — Society for Maternal-Fetal Medicine（母体胎児医学会）
QUADAS-2 — Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2（診断精度研究のバイアスリスクを、患者選択・index test・参照基準・症例の流れと時期の4領域で評価するツール）

本文中の（著者年）は下記に対応します。同一著者・同一年の文献の記号は、連載を通して同じ文献が同じ記号を指すよう、第1回で付した記号を引き継いでいます。第1回で a〜c を用いた Jauniaux 2022 に対し、本稿で用いる1件を 2022e としています（2022d は本連載の後の回で用いる別の1件です）。

Jauniaux E, et al. Placenta accreta spectrum. Nat Rev Dis Primers 2025;11:40. PMID 40473652 —（Jauniaux 2025）
Jauniaux E, et al. Modified Delphi study of ultrasound signs associated with placenta accreta spectrum. Ultrasound Obstet Gynecol 2023;61:518-525. PMID 36609827 —（Jauniaux 2023）
Jauniaux E, Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017;217:27-36. PMID 28268196 —（Jauniaux 2017）
Jauniaux E, et al. Debunking 20th century myths and legends about the diagnosis of placenta accreta spectrum. Ultrasound Obstet Gynecol 2022;59:417-423. PMID 35363412 —（Jauniaux 2022e）
Jauniaux E, et al. Placental lakes vs lacunae: spot the differences. Ultrasound Obstet Gynecol 2024;63:173-180. PMID 37592837 —（Jauniaux 2024）
Shainker SA, et al. Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol 2021;224:B2-B14. PMID 33386103 —（Shainker 2021）
Waller J, et al. Advances in Imaging for Placenta Accreta Spectrum Disorder. Obstet Gynecol 2025;145:621-627. PMID 40209238 —（Waller 2025）
De Oliveira Carniello M, et al. Diagnosis of placenta accreta spectrum in high-risk women using ultrasonography or magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2022;59:428-436. PMID 35041250 —（De Oliveira Carniello 2022）
日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会編．産婦人科診療ガイドライン産科編 2026．CQ304・CQ307 —（CQ番号で表記）