分娩後出血の見取り図 ― 第4回：予防薬の選択と、その適応

• オキシトシンが予防の第一選択なのは、効果が優れているからではなく、安全に使えるからです。 エルゴメトリン（ergometrine、日本ではメチルエルゴメトリンが用いられる）も予防効果（≥500 mL）は同等ですが、高血圧を起こしうるため第一選択からは外れます。高血圧がなければ、出血したときの治療の選択肢として使えます。

• カルベトシン（carbetocin）は、経腟分娩を含む分娩全体では、重症PPH（≥1,000 mL）を減らす効果がオキシトシンとほぼ同等です（リスク比 0.93。Gallos 2025）。帝王切開だけを集めた別の解析では、オキシトシンより重症PPHを抑える可能性があります（同じ≥1,000 mLでリスク比 0.54。Amaral 2025）。 ただしこの帝王切開での推定には出版バイアスの可能性があり、確実性は確立していません。その帝王切開の解析でいちばん高く評価されたのも、カルベトシンではなくオキシトシン＋トラネキサム酸でした。カルベトシンは日本では未承認です。

• トラネキサム酸の予防投与で効果が示されている対象は、限られています。 経腟分娩では予防的な役割が示されておらず、対象を絞らない帝王切開全般でも、母体死亡や輸血を減らす確かな証拠はありません（帝王切開全般を対象にしたPacheco 2023で有意差なし）。予防的トラネキサム酸（通常の子宮収縮薬に追加する投与）の効果がまとまって示されているのは高リスクの帝王切開で、そこでは出血量・PPH発生率・輸血が減ります（出血量の確実性は高く、PPH発生率・輸血は中等度）。ただし帝王切開全般での予防的役割は、レビューによって評価が分かれます。

• 日本のガイドライン（産科ガイドライン2026）は、トラネキサム酸の予防投与を紹介したうえで、血栓症のリスクを理由に、予防としては推奨せず治療に限る、としています。 これは、対象を絞らない帝王切開で死亡や輸血を減らす効果が示されていない現状とも整合します。

分娩第3期（児娩出から胎盤娩出まで）に子宮収縮薬を予防的に投与することは、重症PPH（1,000 mL以上）や貧血のリスクを下げます。日本のガイドライン（産科ガイドライン2026・CQ416-1）も、子宮収縮薬投与を含む分娩第3期の積極的管理を、全分娩に対する予防の土台に据えています。オキシトシン10単位のボーラス投与を全妊娠に推奨しているのはWHOや諸外国の学会で、国内でも予防に寄与しうるとされています。国際的な第一選択はオキシトシンまたはカルベトシンの単剤で、効果・副作用に加え費用や入手性なども勘案して選ばれます。カルベトシンが未承認の国内では、単剤の予防にはオキシトシンが用いられます。

オキシトシンが第一選択とされる理由は、ほかの子宮収縮薬より予防効果が高いからではありません。多数の試験を統合したネットワークメタ解析（network meta-analysis：直接比較のない薬剤も間接的に推定して同時に順位づける統合手法。Gallos 2025・122試験・121,931人）は、エルゴメトリン単剤の予防効果（≥500 mL）を、オキシトシンと「同等（similar effects）」と評価しています（この「同等」という評価の確実性（GRADE）は低いものです）。つまり予防効果そのものでは、両者に差は示されていません。第一選択を分けているのは、効果ではなく別の要因です。

エルゴメトリンが第一選択に据えられない理由は、安全性です。 同じ解析（Gallos 2025）で、エルゴメトリン単剤はオキシトシンより高血圧を増やしうると報告されています（リスク比 7.05、95%信頼区間 1.98〜25.07）。この推定は確実性が低く、信頼区間もきわめて広いので、7.05という点推定そのものを確定値として読むことはできません。それでも、低確実性ながら方向としては、高血圧を増やしうる点が示唆されています。エルゴメトリン製剤には血管収縮作用があり、日本で用いられるメチルエルゴメトリンは、重篤な虚血性心疾患では禁忌、高血圧・妊娠高血圧症候群では慎重投与とされています（メチルエルゴメトリンマレイン酸塩 添付文書）。オキシトシンが第一選択なのは、効果で上回るからではなく、高血圧を避けられるためです。

この区別は、そのまま実務に直結します。エルゴメトリンは、日本でもオキシトシンとともに分娩室に常備される標準的な子宮収縮薬です。予防の第一選択に用いなくても、高血圧がなければ、出血が起きたときの治療の選択肢として使えます。効果の差で第一選択から外すのではなく、高血圧の有無で使い分ける薬です。

単剤どうしでは同等でも、作用機序の異なるエルゴメトリンをオキシトシンに重ねると、予防効果はさらに高まります（Gallos 2025）。エルゴメトリン＋オキシトシンの併用では、≥500 mLのPPHがオキシトシン単剤より有意に減ります（リスク比 0.76、95%信頼区間 0.64〜0.90、確実性は高い）。ただし併用は悪心・嘔吐などの副作用を増やすので、常に併用が優れるわけではありません。しかも併用で加わる効果が示されているのは ≥500 mL までで、重症PPH（≥1,000 mL）では、併用による効果は確かめられていません（リスク比 0.85、95%信頼区間 0.73〜1.00、確実性は非常に低い）。

カルベトシン（carbetocin）は、オキシトシンによく似た構造をもつ長時間作用型の合成類似体です。半減期が長く、単回の投与で持続的な子宮収縮が得られます。日本では未承認です。

先ほどの収縮薬ネットワークメタ解析（Gallos 2025）では、カルベトシンは、重症PPH（≥1,000 mL）を減らす効果でオキシトシン単剤とほぼ同等でした（リスク比 0.93、95%信頼区間 0.81〜1.07、確実性は中等度）。 経腟分娩を主体とする分娩全体では、オキシトシンを上回る効果は示されていません。

帝王切開に限ると、結果は異なります。帝王切開でのPPH予防だけを対象とした最新のネットワークメタ解析（Amaral 2025）は、帝王切開後のPPH（≥1,000 mL）について、カルベトシンがオキシトシン単剤を上回ったと報告しました（リスク比 0.54、95%信用区間 0.37〜0.74）。 これは、分娩全体を主体とする先ほどの解析とは別に、帝王切開だけを対象とした解析から得られた値です。測っている出血量の基準（≥1,000 mL）はどちらも同じで、違うのは対象です。分娩全体で見れば 0.93、帝王切開だけに絞ると 0.54——同じ薬でも、対象が変われば推定値は変わります。ただしこの0.54には、いくつもの留保が付きます。

第一に、この解析（Amaral 2025）ではPPHのアウトカムに出版バイアスの可能性が示唆されており（Egger検定＝出版バイアスを検出する統計手法。p=0.0005）、順位づけはSUCRA（surface under the cumulative ranking curve、累積順位曲線下面積）で示され、確実性（GRADE）の評価は付されていません。 第二に、カルベトシンは帝王切開の予防戦略のなかで単独の最上位ではありません。 同じ解析でオキシトシン単剤を有意に上回ったのは、オキシトシン＋トラネキサム酸（リスク比 0.44）とカルベトシンの二つで、より高く順位づけられたのは前者でした。しかもこの二つを直接くらべた試験はなく、優劣は間接的な推定にとどまります（著者自身、直接比較を今後の課題に挙げています）。カルベトシンが優位を示したアウトカムも限られ、術中出血量や追加の子宮収縮薬の必要性では差がありませんでした。

まとめると、カルベトシンは分娩全体ではオキシトシンと同等、帝王切開のPPHに限れば上回る可能性があります（ただし確実性は確立しておらず、単独の最上位でもありません）。副作用の面でも、多くの子宮収縮薬がオキシトシンより副作用を増やすなかで、カルベトシンは増やしませんでした（Gallos 2025）。国際的な予防の指針（WHO–FIGO–ICM ガイドライン）でも、ルーチンの予防にはオキシトシンかカルベトシンの単剤が第一選択に置かれています（Gallos 2026）。国際的には使われている薬ですが、日本では未承認で、現時点では臨床の選択肢に入りません。

トラネキサム酸は抗線溶薬で、PPHの治療では確立した薬です（早期投与が出血による母体死亡を減らすことは、第8回で扱います）。ここでの論点は、出血が起きる前の予防として投与する意味があるかどうかです。予防としてのトラネキサム酸は、効果が示されている対象と、そうでない対象があります。

経腟分娩では、トラネキサム酸に予防的な役割は示されていません。 これについて Gallos 2026 は、経腟・帝王切開それぞれの最新のコクラン・レビューがいずれも予防的な役割を認めなかった、とまとめています。

対象を絞らない帝王切開全般でも、母体死亡や輸血の減少は示されませんでした。 これを最も大規模に検証したのが、米国の31施設で行われた無作為化試験です（Pacheco 2023）。予定・非予定を問わず帝王切開を受ける妊婦を対象に、臍帯クランプ後のトラネキサム酸投与をプラセボと比較しました。主要評価項目である「母体死亡または輸血」の複合は、3.6%対4.3%（調整後リスク比 0.89、95.26%信頼区間 0.74〜1.07）で、有意差はありませんでした。 推定術中出血量が1,000 mLを超えた割合にも差はありません（7.3%対8.0%）。対象を絞らない帝王切開へのルーチンな予防投与が、母体死亡や輸血を減らすとは示されなかった、という結果です。

この試験（Pacheco 2023）には、もう一つ注意すべき所見があります。トラネキサム酸群で、産褥感染の合併症がやや多く報告されました（3.2%対2.5%、リスク比 1.28、95%信頼区間 1.02〜1.61）。 ただしこれは事前の多重比較の補正を経ていない副次的な所見で、著者自身も「予期しなかった」「確認にはさらなる研究が要る」と述べています。現時点では確定した害ではなく、仮説の段階の所見です。 なお血栓塞栓症はプラセボと差がありませんでしたが、これは血栓リスクの高い妊婦を除いた集団での結果で、そのまますべての妊婦に広げることはできません。

トラネキサム酸を通常の子宮収縮薬に追加する予防で効果がまとまって示されているのは、高リスクの帝王切開です。 前置胎盤・癒着胎盤・多胎・巨大児・子宮筋腫・貧血などの高リスク帝王切開だけを集めたメタ解析（Daghmouri 2025。子宮収縮薬にトラネキサム酸を追加した群とプラセボの比較）では、術中出血量が平均344 mL少なく（95%信頼区間 −394〜−293、確実性は高い）、PPHの発生率（オッズ比 0.30）と輸血の必要性（オッズ比 0.29）も減りました（いずれも確実性は中等度。なおPPHは「出血量＞1,000 mLまたは輸血」の複合指標で、輸血の項目と重なります）。 ただしこの解析は少数の小規模試験の統合で、研究間のばらつき（異質性）が大きく、推定にはなお不確実性が残ります。

図1　トラネキサム酸の予防投与は、対象によって効果が異なる。 すべての帝王切開を対象にすると、母体死亡または輸血は減らない（調整リスク比 0.89・95%信頼区間が基準線 1.0 をまたぐ）。一方、高リスクの帝王切開に絞ると、PPHの発生（オッズ比 0.30）と輸血（オッズ比 0.29）が減る（この解析のPPHは「出血量＞1,000 mLまたは輸血」の複合指標で、輸血の項目と一部重なる）。すべての帝王切開は調整リスク比、高リスクはオッズ比で、指標が異なる。横棒＝95%信頼区間、縦線（1.0）＝効果に差がない基準（Pacheco 2023／Daghmouri 2025）。

以上をまとめます。効果の有無は、薬全体で二分できるものではなく、対象ごとに異なります。 対象を絞らない帝王切開では、母体死亡・輸血も推定出血量も、プラセボと明確な差はありませんでした（Pacheco 2023）。一方、効果がまとまって現れるのは高リスクの帝王切開で、そこでは出血量・PPHの発生率・輸血が、いずれも減っています（Daghmouri 2025。ただし小規模で、出血量の確実性は高いものの、PPH発生率・輸血は中等度）。帝王切開全般を対象にしたネットワークメタ解析（Amaral 2025）でも、オキシトシン＋トラネキサム酸の併用が≥1,000 mLのPPHを最も減らし、この効果は高リスクに絞った感度分析でも大きく変わりませんでした。一方でGallos 2026は、経腟・帝王切開の最新コクランを引いて予防的役割を認めていません。予防的トラネキサム酸の評価は、対象・アウトカム・どのレビューを見るかで分かれています。母体死亡や輸血の複合を対象を絞らずに減らす確かな証拠はない一方、出血量やPPHの面では、高リスクの帝王切開でも、帝王切開全般での併用でも、効果が示されうる段階です——というのが、現在のエビデンスの整理です。

補足として、カルベトシンとトラネキサム酸を組み合わせた小規模な無作為化試験（Samimi 2026・イラン単一地域）もあります。そこでは、カルベトシンにトラネキサム酸を加えても術中出血量は有意には減りませんでした（4群比較の事後解析）。ただし小規模で単一地域の試験であり、追加投与の是非を決める根拠にはなりません。

日本のガイドライン（産科ガイドライン2026・CQ416-1）は、分娩第3期の子宮収縮薬投与を予防の基本に据えたうえで、トラネキサム酸の予防投与について次のように記しています。まず、諸外国のエビデンスを紹介します——経腟分娩ではPPH（出血量＞500 mL）の発生を減らす可能性があること、帝王切開では有意にPPH（出血量＞1,000 mL）の発生を減らすこと、英国では高リスク帝王切開での予防投与の考慮が推奨されていること。そのうえで、「血栓症の発症リスクが上昇する可能性が否定できない。そこでわが国では、現時点ではトラネキサム酸の予防投与は推奨せず、止血困難な産後の異常出血に対してのみ早期の投与を考慮することとした」と述べています。

これは、ここまで見てきたエビデンスとよく整合します。対象を絞らない帝王切開では母体死亡や輸血を減らす効果が示されておらず（Pacheco 2023）、効果がまとまって示されているのは高リスク帝王切開で、そこでもPPH発生率・輸血の確実性は中等度にとどまり、血栓への懸念も残ります。予防投与を一律には推奨せず、確立した治療に絞る——エビデンスの強さと不確実性に沿った判断だと整理できます。「紹介はするが、推奨はしない」という書き分けは、その表れです。

カルベトシンについても同じことが言えます。帝王切開で上回る可能性のある選択肢が世界にはあるものの、日本では未承認で、いまは使えません。これは優劣の話ではなく、国内での現状です。

第4回で見てきたのは、予防薬の効果が「何を・誰に・どの状況で」使うかで変わる、ということでした。子宮収縮薬の第一選択がオキシトシンなのは、効果で上回るからではなく、安全に使えるから（高血圧を避けられるから）で、エルゴメトリンは高血圧がなければ治療の選択肢として残ります。カルベトシンは帝王切開で上回る可能性のある薬ですが、日本ではまだ使えません。トラネキサム酸を通常の子宮収縮薬に追加する予防は、高リスク帝王切開では、出血量（確実性は高い）に加えPPHの発生率や輸血も減らしうる（こちらは中等度で、試験も小規模）。国内のガイドラインが治療に絞る判断は、対象を絞らない帝王切開で母体死亡や輸血を減らす効果が示されていない現状と重なります。

予防薬の効果は、対象によって変わります。次回（第5回）は、出血が始まってからの初期対応——複数の対応をまとめて同時に進めるE-MOTIVEという考え方に進みます。

本連載の各回の要旨・図表アーカイブ・参考文献は、公開リファレンスサイト obstetric-strategist.com にまとめています（本文は theLetter で全文無料）。連載全体を一望し、図表や原典に当たる入り口としてご利用ください。

本連載のこれまで

• 分娩後出血の見取り図 第1回：定義・疫学

他の連載もどうぞ（各シリーズ 第1回）

• 不育症の見取り図 第1回：見取り図と、どこまで検査するか

• 妊娠高血圧症候群 診療アップデート 第1回：全体像と診断

• PPH — postpartum haemorrhage（分娩後出血）

• WHO–FIGO–ICM — World Health Organization（世界保健機関）・International Federation of Gynecology and Obstetrics（国際産科婦人科連合）・International Confederation of Midwives（国際助産師連盟）による合同ガイドライン

• 子宮収縮薬（uterotonic） — 子宮を収縮させて分娩後の出血を防ぐ・止める薬（オキシトシン、エルゴメトリン、カルベトシン、プロスタグランジン等）

• TXA — tranexamic acid（トラネキサム酸。抗線溶薬）

• NMA — network meta-analysis（ネットワークメタ解析。直接比較のない組み合わせも間接的に推定して同時に順位づける統合手法）

• RR — risk ratio（リスク比）

• OR — odds ratio（オッズ比）

• aRR — adjusted risk ratio（調整リスク比）

• CI／CrI — confidence interval（信頼区間）／credible interval（信用区間。ベイズ統計での区間推定）

• GRADE — エビデンスの確実性（certainty）を高・中・低・非常に低の四段階で評価する枠組み

• MD — mean difference（平均差）

• SUCRA — surface under the cumulative ranking curve（累積順位曲線下面積。各治療が全体の順位のなかで上位を占める確率を示す指標で、ネットワークメタ解析での順位づけに用いる）

• PPHの閾値 — 本稿では出血量の基準（≥500 mL／≥1,000 mL）を区別して表記。効果の有無は、どの閾値のアウトカムかで変わる

• Amaral S, Provinciatto H, Gewehr DM, et al. Prophylactic strategies for prevention of postpartum haemorrhage in caesarean delivery: a systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Glob Health 2025;13. PMID: 40712613

• Gallos ID, Yunas I, Devall AJ, et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2025;CD011689. PMID: 40237648

• Pacheco LD, Clifton RG, Saade GR, et al. Tranexamic Acid to Prevent Obstetrical Hemorrhage after Cesarean Delivery. N Engl J Med 2023;388:1365–1375. PMID: 37043652

• Daghmouri MA, Crequit S, Madeuf A, et al. Efficacy of prophylactic tranexamic acid among parturient at increased risk for postpartum hemorrhage undergoing cesarean delivery: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. PLoS One 2025;20:e0333177. PMID: 41066405

• Samimi M, Hosseiniara R, Akbari H, Beyrami D. Carbetocin versus oxytocin with or without tranexamic acid for preventing postpartum hemorrhage in cesarean delivery: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2026. PMID: 41593544

• Gallos ID, Sindhu KN, Yunas I, et al. Prevention of postpartum haemorrhage: from evidence to implementation at scale. Lancet 2026（Lancet PPH Series, paper 2）. PMID: 42285117

• 日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会. 産婦人科診療ガイドライン産科編2026. CQ416-1（分娩後異常出血の予防ならびに対応）.